《推不动的医疗投入》与《走进干部病房》

henry

推不动的医疗投入
  

     今年“两会”期间，中国工程院院士、呼吸科专家钟南山院士提出了这样一个问题，能不能把中国投入在卫生医疗事业上的数据量化下来，直接和GDP挂钩？
    这个数据是衡量一国卫生投入的重要指标。世界卫生组织的官方网站显示，日本是8.1%、德国是10.4%、法国是11.1%、英国是9%、澳大利亚是8.8%、瑞典是9.1%、美国是16.1%。而2010年中国是4.3%。
    实际上，钟南山提出的医疗卫生总费用比例问题以及政府投入和GDP挂钩问题，在我国医疗行业内外不知道被呼吁了多少次。

    “1996年，以中共中央国务院名义召开的中国第一次卫生改革发展大会就提到，全社会卫生总费用需要占GDP的5%！” 卫生部前副部长殷大奎告诉《中国周刊》记者。

    十五年前提出的这个硬指标，现在还未兑现。

转瞬即逝的5%
    振奋人心的5%，出自第二轮医改的序曲，这来得很不容易。这是政府对前次医改后，医疗卫生投入占GDP比例不升反降的一次有力反思。
    比它早十年，中国首轮医改启动。同样担任过卫生部副部长职务的朱庆生，后来这样回忆，“随着改革开放的深入，老百姓的医疗需求增多。可当时的卫生资源却非常短缺。”他举例说，当时曾有一个患者需要开刀手术，可排了整整一年的队，也等不到床位。
    1985月，国务院转发卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，宣告首轮医改号角吹响。报告的核心是如何调动医院的积极性，解决看病难、手术难、住院难这“三难”。鼓励医院除了国家的投入，还要在市场化的进程中，以贷款等方式自筹资金发展医院，盖病房、扩大病床、买设备，解决医疗资源短缺的问题。
这年因而被称为中国医改元年。

    不久，改革弊端显现，其一是公共卫生事业支出资金明显减少。《医改元年》一文中提到，由于政府对医疗投入严重下降，导致公共卫生支出占GDP的比重也一路下滑。
    表明，1980年，政府卫生投入占卫生总费用的1/3，到1990年降为1/4，这个比例一直延续到现在。
    1997年初开始第二轮医疗改革时，政府对医疗改革投入的不足成为各方共识。和首轮改革不同，此次明确提出我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业，并确认，“到本世纪末，争取全社会卫生总费用占国内生产总值的5％左右。”
    这是中国第一次把卫生总费用和GDP的关系固定起来。最初几年，改革颇有成效。1999年，中国的卫生总费第一次达到世界卫生组织规定5%的最低标准，2000年超过世界平均水平5.3%，达到5.7%。
然而进入新世纪，这样的比例并未保持，后来反降。新华社记者朱幼棣在《大国医改》中说，这次改革后期，在政策的落实和实施上有了一些疑问。
    既然十五年前都提出5%，那为什么2011年，钟南山还在呼吁国家尽快把卫生总费用和GDP挂钩呢？

5%的投入比像一条顽皮的鱼儿，在医改的江湖里，探了下头，露出了半个身子，就“嗖”的一声不见了。在2009年启动的第三轮医改方案中，遍寻不得。
    为什么当初被明确提出，后来又被取消掉了？

   “推动不了。”卫生部前部长殷大奎说。

   “阻力在哪里？”

   “I don't know.”他把目光移开。
    但他又承认，其中一个原因是进入新世纪以来，卫生费用支出的增长速度赶不上GDP的增速。其中，最拖后腿的，是政府在卫生上的投入没有赶上经济增长的脚步。

为什么不投入
    第三轮医改从2006年就开始讨论。为了吸取前两轮医改的经验和教训，此次医改特别慎重，从开始讨论到颁布方案，历时整整三年。“医改向何处去，各方分歧很大。”刘国恩说。
    刘国恩，北京大学中国卫生经济研究中心主任，也是国务院医改小组专家委员会成员，2006年从美国回来，全程参与了这一个过程。

    对投入比该不该量化下来，各方意见不一。当前，政府对医疗投入的比例占整个医疗卫生经费花销的25%，和2007年的17%相比有了显著进步。但放在世界范围，并不“光彩”。
    以2003年为例，美国当年的国民医疗总开支高达16790亿美元，占GDP的15.3％。而在医疗总开支中，公共部门的投入，即由美国联邦政府、州政府和地方政府投入的经费，占到46％。假如把美国各级政府为医疗保障提供的税收减免也考虑进去，则公共投入所占的比重会超过60％。
    即使不以美国这种发达国家对比，以近邻泰国为例，政府在医疗上的投入，也占到卫生总费的50％以上。
    哈佛大学公共卫生学院萧庆伦教授曾对世界各国公共卫生投入进行研究。结果是，中国是世界上公共卫生支出比例最低的国家之一，甚至低于非洲一些贫困国家。
    有专家认为，这便是没有量化规定的结果，客观上导致了政府对医疗的投入不足。

    卫生经济学家刘国恩并不认为存在合理的量化标准，但他也承认“如果重视程度更高，投入后觉得带来的回报比其他行业更高，政府会加大医疗领域的投入。国家需综合考虑每个行业带来的经济社会效益，再分配资源。随着对社会保障制度的重视，对医疗的投入会增加，比重会远远超过30％（占整个医疗开支的比例），未来十年如果像现在这样经济快速发展，我们有能力超过百分之四十，甚至是百分之五十。”
    这番话亦可看出，决定政府对医疗投入的两个关键因素——政府的重视度和投入产出比。

    事实上，医疗卫生事业不如工业赚钱，也不像科技成果明显。比经济效益，肯定排不上号。比社会效益，也不同解决就业问题，是一个短期无法量化的结果。
    要靠政府的重视程度，那就得看政府的心里，到底什么比什么重要。

    殷大奎记得这样一幕，在卫生部副部长任上时，他曾经几次去财政部交报告，申请加大对医疗卫生的投入力度。当时财政部的人反问他，“盘子就这么大，你也要多点，他也要多点，我怎么办？”
    这也是一个尴尬的现象。政府对医疗的投入数字在增加，但是比例却变化不大。中国卫生经费不论是2000年的4586.6亿元还是2007年的10966亿元，政府真正投入医疗保障的始终保持在15%左右。
近几年来的医疗投入增加，殷大奎说，有非典的一份“功劳”。2003年的非典暴露了中国公共卫生系统的薄弱。“SARS促使国家加大了对医疗的投入。”他说。
    但政府对医疗投入的相对比例之低仍然被外界诟病。

    2010年，卫生部部长陈竺向媒体坦陈：现在我们国家卫生总费用当中，政府投入还是太低。我有幸最近向中央、国务院的主要领导同志提了这样一个建议，有没有可能近期把新农合的筹资水平再翻一番，争取达到300元。这个意思就是要增加政府在基本医疗保障制度中的投入。但我需要各级财政努力。
    所谓“各级财政努力”，不只是中央政府，还包括地方政府。陈竺语重心长地说，应对金融危机中，地方政府对经济项目的投入不遗余力，很能下决心。但在民生方面，特别是医疗方面，为什么就这么困难？
2008年，温家宝总理提出，三年内各级政府预计投入8500亿元在医疗卫生领域。这是一笔巨大的投入。欢欣鼓舞之余，担忧亦不少。
    《新京报》社论说，8500亿元的投资责任如何分配？如果大部分投资责任在地方各级政府，而不是中央和省级政府承担大头，则很有可能延续以往医疗资源向城市集中、向高等级医院集中、向城市居民集中、向机关事业单位人员集中的局面。

难改的公费医疗
    在政府投入低的同时，还存在着分配不公的问题。

    2000年，世界卫生组织进行成员国卫生筹资和分配公平性的排序中，中国位列191个成员国的倒数第四（188位），比阿富汗还靠后。
    关于筹资不公，卫生部前副部长朱庆生说，改革开放以来，医疗事业确实取得了很大发展，但坦率讲，这个发展主要靠医院自己。医院要发展，就要自筹资金，盖大楼、买设备，但这些钱都要还的，怎么还？政府投入不够，只能从医疗服务中收取、从药品加成里收取，这不可避免地把成本转嫁给了老百姓。
    卫生部前副部长殷大奎说，医疗资源主要集中在大城市，而且“肯定是极少数人享有了超过（普通人）多少倍的卫生资源 ，有些资源你没办法知道，没法讲。”他摆了摆手，就此打住。

    与中国的情形不同，很多国家政府在卫生上的投入，偏重保护弱势群体。

    刘国恩介绍，美国的医疗保险制度中，美国财政投入最多的老人和穷人的医疗费用，占整个医疗开支的30%。还有16%左右的投入，针对没有固定保险的人员，包括无业的年轻人、外国移民等。美国还有个“兜底”的医疗制度。任何人去任何一个医疗服务机构的急诊，不管有钱没钱，医院都不能拒绝。这项制度耗资极大，急诊的服务医生和护士都是双倍工资。
    巧合的是，中国医疗开支也有一块30%的蛋糕，保护的对象是公费医疗。根据国家统计局的数据：2000年全国公费医疗开支211亿元，占总医疗投入近30%；2007年，免费医疗开支270余亿元，占总医疗投入20%。
    面对医疗保险这块大蛋糕，每个人都垂涎。但各色人等分到手的分量并不相同。刘国恩说，当前医疗保险主要分三块，其一，有2亿中国人享受城镇职工医疗保险，企业为员工买大头，员工自己缴纳一部分；其二，有8亿农村居民人享受农村新型合作医疗保险，政府出资额度为人均180元，个人出大概40到80元不等；还有一类为城镇居民保险，2007年推出。主要保老人和小孩，包括在城市里居住的个体户、失业、自由务工者。政府为其缴纳的标准和新农合一样，人均180元。个人也要缴纳一部分。
    “那公务员群体呢，好像不在这些蛋糕里？”

    “这是另外的一块，也包括在整个医疗开支里。”他回答，“但他们是吃皇粮的人，享受公费医疗，也就是免费医疗，由财政直接拨款。”

    他继续说，“近几年，有些地方把公费医疗并入城镇职工医保中去，不再享受免费医疗。但全国来看，面不大。中央也没有强制要求。有地方动作比较快，比如北京。这反映了社会的进步。”
《中国周刊》（实习生岳辰对本文亦有贡献）

henry

走进干部病房

    在一家三级甲等医院，记者参观了专设的干部病房——空间比普通病房略大，没有三人间，只有两人间和一人间。干部病房制度是怎样运转的？
走进干部病房
    这间医院位于北方一大型城市的中心地区，几乎是这个城市里最好的医院，每天有近一万人求诊。和这座老牌工业城市的很多地方一样，医院也正在大兴土木，一幢20多层的新外科大楼正在施工中。医院投入使用的主体由四排楼房组成，三幢新的，一幢是旧楼。旧楼是外科住院部。新楼分为体检中心、内科住院部和门诊楼。
    干部病房就位于体检中心大楼内，体检中心共10层，每层楼的中间，都有一座圆形的医护工作站，医院的工作人员说，这是仿照欧美医院的最新设计。一楼候诊大厅极其宽敞，进门处吊有巨大的水晶灯，大厅内布置有假山、流水小瀑布，锦鲤在水池中游动。假山背后是供人休息的座位。由于大厅极其宽敞，显得患者并不是很多。
    干部病房位于体检中心的6到8层，其他楼层也安排有病房。
    记者参观了4层的外科病房和位于6层的干部病房。两间病房布局一样，红木色的大门、极其宽敞的病房里放有两张病床，配有电视和独立卫生间。这些病房的规格都高于普通内科病房，普通病房是三人间，房间面积也要小一些。
    医院副院长刘清民说，从2005年起，医院开始扩建和改造，首先改造的是普通病房，医院收入的主要部分也用来改造普通病房，干部病房是随后改造的。建设资金是企业自筹。
    在体检中心的指示牌上，除了6、7、8三层，在3层、9层、10层还都有“干部疗区”的指示。医院工作人员说，9、10两层是医院备用的，以备领导的不时之需。
    对于干部病房，刘清民解释说，多数的干部病房是两人一间，有少量的单间病房。是否能住单间，是由干部级别来决定的。“级别也不是我们分的，最好问省卫生保健办公室，是他们分的标准。省级、副省级和厅级的标准，他们的医疗费用标准不一样，医疗保障条件也是不一样的。”

委屈
    刘清民承认，很多人见到了他们的干部病房不太理解。“老百姓认为自己看病这么难，干部看病这么好，心里不平衡；目前的干群关系也不是很令人满意，干部中的一些腐败问题，导致老百姓对干部很不满意。连带对医院设干部病房也不满意。”
    他颇为无奈地说：“老百姓并不知道这个医疗体系的问题出在哪儿。他到医院看病，只和医院发生关系。所以老百姓就认为这些问题都是医生、护士弄出来的，造成了医患关系的紧张。实际上，是我们国家整体的医疗系统出了严重的问题，需要大力的改善。”
    “大家对医患矛盾很感兴趣，要是医生把患者打了，就引起公愤，要是患者把医生打了，就说打得好、打得对。”刘清民说，实际上医院也是这种不正常关系的受害者。
    虽然是公立医院，面向社会所有人开放，但是国家对公立医院投入的平均水平是医院资金总投入的百分之五到七。“所有现有人员的工资、福利、奖金是医院自己挣的。一部分退休人员的工资和医院特殊的建设项目是由国家出钱，投入在百分之五以下。”特殊建设项目是诸如国家对手术室的改造项目，由各个医院向国家申请。“我们每年大概从卫生部拿到一千到两千万。”但这笔钱显然不够，刘清民认为医院现在事实上就是一家企业，是要讲经济效益的。“当然，我们也可以不讲经济效益，要是国家投入也可以。”
    在他看来，医院的服务应该是分层服务，这是企业经营管理很重要的一条。“分层服务，卖菜的老太太都知道。她把烂豆角放一堆儿，好豆角放一堆儿，好豆角当然价格高。这是最简单的市场问题。要满足社会不同阶层的服务。至于能不能来医院享受好的医疗，要看你的钱是否到位。”
    “穷人应该去哪儿看病呢？”面对记者的提问，刘清民副院长摊开双手：“所有穷人来，我都给看病。但是国家没有告诉我们这是免费的医院啊。”
    在这家医院，高档病房分两部分：干部病房和VIP病房。VIP病房是按照市场规矩来的。刘清民说，VIP病房不够时，有患者要求住在干部病房，但很少能住进去。“因为干部病房是国家的保健政策。普通人住进去，老干部们不愿意。”

干部病房的背后
    干部病房在中国久已有之。

    在北京积水潭医院的网站上，有一篇名为《干部保健科发展史》的文章从一个侧面证实了干部病房的历史。文章说，“北京积水潭医院干部保健工作应追溯至上世纪50年代末、60年代初，是中央保健局及北京市最早选定的医院之一。”在上世纪60年代初的保健初期，为了加强对老红军、老干部、高级知识分子保健和医疗上的照顾，积水潭医院因为拥有较强的医疗实力和园林式的就医环境，较早地被指定为干部保健定点医院。
    1980年代初，随着保健对象的医疗需求，积水潭医院建立了干部门诊楼。1984年8月18日，成立了干部科。现在干部科是积水潭医院内科中最大的科室。
    实际上，全国各地大部分的三甲医院都设有干部病房。1982年，刘清民刚工作时，医院就有干部病房，后来他也担任过干部病房的主任。
    在干部病房背后，是一个一直运转的干部保健制度。

    在一些政府网站上，也能管窥干部保健制度的运作方式。

    在国家1989年颁布的《公费医疗管理办法中》，并未对享有公费医疗的国家公职人员分层级、享有不同权利的条文。但在卫生系统内，一直设有专门的“保健委员会”或“保健办公室”，为领导干部的医疗服务。
    在《吉林省省直机关事业单位保健对象医疗保险管理办法（试行）》中，可以看到，保健对象被分为两级。

一级保健对象是指正、副省级在职领导干部和退出领导岗位的正、副省级老同志(含享受同级待遇人员)；还包括在省工作的“两院”院士。 二级保健对象是指正、副厅级在职领导干部；离、退休的正、副厅级老同志；原享受公费医疗特诊医疗待遇的部分处级干部和正高职称人员。
    两级保健对象享受医疗补贴。补贴由财政拨款。

    在省级医院中，干部病房都是为一二级保健对象准备的。

    而各地政府，也都将保健工作当做一项重要工作督办。陕西省卫生厅网站曾在2006年1月17日发布了《陕西省干部保健工作督查报告》。报告中说，“安康去年7月份成立保健领导机构和办事机构，以两办名义发了《关于加强全市干部保健工作的通知》，在财政十分困难的情况下，为市保健办解决开办费5万元，并从市委办调整了一辆工作用车。”
    一名关注医改方面的人士指出，由于保健制度本身并不为公众熟悉，医改过程中也很少专门就保健制度的改革有过讨论。依照目前公费医疗转向城镇医保体系的思路，干部保健制度也应有所调整，不过，这也取决高级决策层是否有决断力向自己开刀，将医保的三六九等彻底打消。
《中国周刊》（刘清民为化名）